Тематические статьи
Лечение пролежней

 

     Лечение пролежней намного труднее, чем предотвращение их возникновения. К счастью, на ранних стадиях пролежни обычно заживают, как только устранено давление. Улучшение общего здоровья, введение белков помогают ускорить заживление.

 

     Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно.электролитного баланса). Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из.за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления. Прерывность и снижение фактора давления с успехом обеспечивается противопролежневой кроватью «Волна».

 

     Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи. Начиная с 70.х годов XX века, прицельно изучалась эффективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр антисептиков, пока не появились данные Rodeheaver G. (1988) о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон.йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

 

     II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. С точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки. Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:
. прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки;
. вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки;
. полупроницаемые пенопластовые повязки.
Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких.либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

 

     III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями. Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов.

 

     Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:

 
а) некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин);

б) дегидратирующие . гиперосмолярные препараты;
в) средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид);
г) противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон);
д) стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.).

 
     Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

 

     IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто.нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия. Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

 

Хирургическое лечение пролежневых язв   

 
     Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи. Оценка жизнеспособности тканей во время операции является удовлетворительным методом, однако лишена возможности количественной характеристики. Более эффективным методом является осмотр с лампой Wood через 10 мин после введения ампулы флюоресцеина. Ostrander и Lee (1989) оценивали эффективность прогнозирования приживаемости кожного лоскута методом постоянной инфузионной флуометрии. >

 

     Свободная кожная пластика. Методом выбора свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Если пролежни развиваются на фоне повреждения спинного мозга, то трансплантаты предпочтительно брать выше уровня повреждения. Большие трудности в лечении пролежней этим методом создают бактериальная загрязненность пролежневой язвы и недостаточное кровоснабжение в тканях раневого дефекта. Тем не менее при отсутствии влажного некроза и при соответствующей подготовке поверхности язвы аутодермопластику целесообразно применять при любых размерах, локализации и стадиях пролежня и считать ее операцией выбора. В значительной части случаев отмечается частичное приживление трансплантата и возникает необходимость в повторных пересадках, которые в конечном результате в преобладающем большинстве наблюдений приводят к полному заживлению. Простое иссечение пролежня и сопоставление краев раны стало возможным при широком распространении лечения инфицированных ран с применением дренажно.промывных систем. Такой метод с наложением глухих П.образных швов дает хорошие результаты, если пролежень небольших размеров и окружающие ткани имеют хорошую васкуляризацию (А.В. Лившиц, А.В. Басков, 1983). Активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6.7 дней, до нормализации температуры, прекращения выделения гноя с промывными водами и купирования местных признаков воспаления.

 

     Пластика местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно.фасциальными и кожно.мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при большом кожном дефекте, рубцовых изменениях окружающих дефект тканей и близком к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повреждается магистральная артерия. Преимуществами кожно.мышечного лоскута перед кожным лоскутом при лечении пролежневых язв являются:
. улучшение кровообращения непосредственно в области пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны;
. заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости;
. защита кожи от повторного повреждения.
При перемещении кожно.мышечного лоскута следует использовать мышцу.синергист (кроме тех случаев, когда больной парализован).

 

     Некоторые особенности хирургического лечения пролежневых язв

 
     Основным принципом хирургического лечения пролежней по Leider является отсутствие инфекционного процесса вообще и в области пролежня, в частности. При операции больного следует располагать так, чтобы натяжение при закрытии дефекта было максимальным. Все инфицированные, некротизированные и рубцовые участки тканей в области пролежня должны быть иссечены. В тех случаях, когда в пролежень вовлечена инфицированная кость или наложение швов предполагается над костными выступами, должна быть произведена остеотомия. После иссечения пролежня остаточный дефект должен быть закрыт хорошо васкуляризированной тканью. При остеотомиях по поводу распространения пролежня на кость максимально удаляют некротизированную костную ткань и только после заполнения дефекта грануляциями проводят пластическую операцию.

 

     Вопрос о стерильности пролежня является дискутабельным. По данным А.В. Баскова (2001), все без исключения пролежни инфицированы. Наиболее часто высеваются с поверхности пролежневых язв Proteus и Staphylococcus aureus. Более уместно в этом плане судить не об инфицированности язв, а о признаках острого воспалительного процесса.

Пролежни крестца имеют большие размеры. Непосредственно под кожей располагается множество костных образований. Вместе с тем васкуляризация этой области хорошая. После иссечения некротизированных мягких тканей и очищения язвы удаляют выступающие части крестца и копчика. При закрытии тканевых дефектов предпочтительна пластика перемещенным кожно.фасциальным и кожно.мышечным лоскутом.

 

     При пролежнях в области седалищных бугров кожные проявления незначительные, однако под кожным дефектом выявляются обширные полости, связанные с поражением значительных массивов подкожной клетчатки и клетчаточных пространств. Часто отмечается обширное поражение седалищной кости. При хирургическом лечении возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. При обширных костных некрозах тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями промежности, уретральнымистриктурами и дивертикулами, быстрым развитием аналогичного пролежня в области седалищного бугра на противоположной стороне. Более целесообразно после удаления костной некротизированной ткани выполнять частичную резекцию костных выступов. Закрытие дефекта также проводят более массивными перемещенными лоскутами.

 

     Пролежни области большого вертела сопровождаются небольшим кожным дефектом и обширным поражением подлежащих тканей. Опасность операции определяется близостью тазобедренного сустава и крупных сосудистых стволов. Закрытие дефектов проводится кожно.мышечными лоскутами, выкроенными из m . rectus femoris и m . vastus lateralis .

 

     Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.


     К ранним осложнениям относят скопление жидкости под кожным лоскутом, несостоятельность швов, образование краевого некроза лоскута, нагноение раны и кровотечение. К поздним . образование свища с формированием полости и рецидив пролежня. Деление послеоперационных осложнений на ранние и поздние весьма условно. Последние можно отнести к поздним осложнениям с некоторой долей поправки. Скорее, они являются результатом недостаточно эффективной или неудавшейся по различным причинам операции. Если ранние осложнения проявляются сразу и, как правило, ликвидируются в результате дополнительных терапевтическим мер воздействия в течение 1.2 месяцев, то поздние являются продолжением ранних осложнений, не поддающихся лечению.

 

     Скопление жидкости чаще всего возникает под перемещенным лоскутом в результате недостаточного оттока промывных вод или экссудата. Как правило, это осложнение возникает в результате неполноценного дренирования пространства под перемещенным лоскутом (недостаточный диаметр отводящего дренажа, не дренирующиеся полости затеков, обтурация отводящего дренажа сгустком). Промывание дренажа и периодические пункции после удаления дренажа приводят к ликвидации данного скопления. Следует постепенно увеличивать интервал между пункциями в соответствии с тенденцией к сокращению объема удаляемой жидкости.

 

     Кровотечение при закрытии прележневых язв возникает достаточно редко. Следует помнить об отсутствии вазоконстрикции у пациентов с денервацией зоны операции. Гемостаз предпочтительно проводить методом электрокоагуляции. При перевязке сосудов используется только рассасывающийся шовный материал, так как использование нерассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных свищей. Высокий риск дальнейшего нагноения раны представляет тампонада подлоскутного пространства кровяным сгустком. При возникновении данного осложнения необходимо безотлагательно не только произвести гемостаз, но и удалить все образовавшиеся сгустки.

 

     Нагноение раны при соблюдении асептики и антисептики встречается редко. Для профилактики нагноения необходимы: бережное отношение к тканям во время операции, тщательная некрэктомия, использование для гемостаза электрокоагуляции и широкое использование резервных антисептиков как во время операции, так и после нее.

 

     Несостоятельность швов возникает в результате чрезмерного натяжения краев раны. Для профилактики этого осложнения используют следующие меры:
. применение специальных швов, уменьшающих риск прорезывания тканей (швы по Донатти, использование резиновых протекторов и др.);
. достаточная мобилизация краев раны;
. резекция костных выступов в зоне пролежневой язвы;
. применение препаратов, уменьшающих спазм мышц (баклофен, толперизон, диазепам).
При возникновении несостоятельности иногда после полного очищения раны и возникновения грануляций удается успешное наложение вторичных швов.

 

     Некроз кожного лоскута развивается при пластике пролежня перемещенным лоскутом в результате нарушения его кровоснабжения. Чаще возникает небольшой по протяженности краевой некроз. Профилактика краевого некроза перемещенного лоскута складывается из следующего комплекса мер:
. выкраивание лоскутапланируется в зоне с наилучшим кровоснабжением, основание лоскута должно располагаться в области магистральных сосудов и стволов, длина лоскута не должна превышать его основание, крупные венозные и артериальные сосуды лоскута желательно максимально сохранять;
. необходимо бережное отношение к тканям перемещенного лоскута, недопустимо наложение на лоскут зажимов;
. в послеоперационном периоде широко применяют препараты, улучшающие процессы микроциркуляции.

 

     Противопролежневые системы предназначены для профилактики и лечения пролежней средней и высокой степени риска у пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата и центральной нервной системы,  тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися длительным вынужденным неподвижным положением тела. Самой эффективной из данных систем является противопролежневая кровать «Волна».

 

     Система оказывает положительное влияние на пациентов с функциональными  расстройствами нервной системы (астено-невротический синдром, истерическое и депрессивное состояние), отмечается успокаивающий и релаксирующий эффекты.

Рейтинг@Mail.ru
© 2010-2011 ООО “Элсимед”

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Fatal error: Call to undefined function gzinflate() in /home/spase/elsimed.ru/docs/index.php on line 18