Тематические статьи
Медицинская практика

 

     В тех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных условиях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых больных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем, что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнилостные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действительно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способствует потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюдениям Грейфсвальдской хирургической клиники при таких заболеваниях, как остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют микробы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к микробам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь, и развивается флегмона.

 

     Когда такая флегмона самостоятельно или оперативным путем вскрывается, находят, что омертвение распространилось не только на подкожную клетчатку, но и на апоневрозы, связки и даже кости. Как и при всех других формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под кожей и в глубине.

 

     Мы припоминаем, что часто наблюдали такой процесс образования пролежней, который вполне соответствует предлагаемой Решке гематогенной теории: над крестцом или задней подвздошной остью кожа бледнеет на ограниченном месте, затем здесь появляется воспалительная краснота, переходящая постепенно в цианотическую окраску, а при ощупывании иногда определяется зыбление; позже гнойник вскрывается и превращается в гнилостную язву. Верность теории Решке доказывается важными бактериологическими фактами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное пролежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мастит, а у другой больной, только что перенесшей крупозную пневмонию, абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumoniae lanceolatus. Так или иначе образовавшийся пролежень всегда представляет опасное осложнение, а парализованных больных (при повреждении спинного мозга) он в союзе с гнойным циститом и восходящим пиелонефритом неизбежно сводит в могилу.

 

     Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилостная язва, а в худшем — прогрессирующая гнилостная флегмона. К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественного отека. Способности к самоочищению, к элиминации омертвевших тканей такая язва почти не имеет, и ей надо прийти на помощь, удаляя ножницами и пинцетом все омертвевшее. Если пролежень имеет характер гнилостной флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть вскрыты самым основательным и беспощадным образом Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров: именно потому, что она была так огромна, она хорошо и относительно быстро зажила, а если бы я оперировал в этом случае менее решительно, то, вероятно, больной погиб бы.

 

     До глубоких затеков гноя обыкновенно дело не доходит; хотя весьма нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lumbodorsalis, но под ней лежат очень толстые пласты m. sacrolumbalis, покрывающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть в крестцовый канал и в полость таза; поэтому до тазовых затеков дело может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это всегда смертельные случаи. Нам пришлось, однако, наблюдать в одном случае остеомиелита с общей, смертельной пиогенной инфекцией образование большого межмышечного затека гноя в ягодичной области из огромного пролежня на крестце. Как это произошло, мы определить не могли, ибо вскрытия трупа не было, но, теоретически рассуждая, полагаем, что в промежуток между m. glutaeus maximus и вторым слоем ягодичных мышц гной мог проникнуть двумя путями: или после омертвения той части m. Glutaei maximi, которая начинается от крестца и lig. sacrotuberosum, или же подкожный затек над крестцом опустился вниз, до lig. sacrotuberosum, и, обогнув эту связку снизу, проник между ягодичными мышцами.

 

     Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего состояния больного; весьма важно, конечно, и местное лечение их, которое должно состоять в тщательной очистке кожи вокруг пролежня теплой водой с мылом, затем спиртом, в присыпке язвы йодоформом или виформом или в применении примочек из liq. Aluminii acetici. Рубцы, образующиеся после заживления больших пролежней, часто бывают весьма нестойки и легко изъязвляются. В таких случаях приходится вырезать рубец и закрывать дефекты посредством пересадки кожи.

 

     Лечение больших пролежней далеко не всегда бывает успешным; правильно оперировать их умеют только опытные хирурги, и потому весьма важно помнить об опасности пролежней у всякого инфекционного, в особенности септического, больного и заблаговременно принимать все меры, которые могут предотвратить образование пролежней. Больной должен лежать на плоском матраце с маленькой подушкой под головой; при этом тяжесть тела равномерно распределяется на многие выдающиеся пункты задней поверхности его, а не только на крестец, как что бывает, если верхняя часть тела приподнята подушками. Надо почаще поворачивать больного на бок, а если можно, то и сажать его в кресло, плотно обложив подушками.

 

     Большое значение, имеют также частые обмывания всех мест, на которых образуются пролежни, теплой водой с мылом, а затем спиртом. Это особенно важно у старых и парализованных больных, которые обыкновенно бывают весьма неопрятны; у них, кроме обмываний, полезны и частые припудривания кожи. Весьма полезно и подкладывание резиновых кругов, но при этом надо следить, чтобы их не надували сильно, ибо тогда они вместо предотвращения пролежня могут способствовать образованию его.

 

     Мы только что упомянули, что нам пришлось наблюдать большой гнойный затек в ягодичной области как осложнение пролежня на крестце. Это дает нам повод рассмотреть флегмоны ягодичной области, заболевание тяжелое и весьма нередкое. Начнем с описания одного из наших наблюдений.

 

     Алоиз Ц., 45 лет. За 4 недели до поступления в Ташкентскую больницу, среди полного здоровья, у больного начались боли в левой ягодичной области, и температура повысилась до 39°. Приглашенный через несколько дней опытный терапевт, сведущий и в хирургии, распознал брюшной тиф и не изменил этого диагноза при последующем двухнедельном наблюдении больного. Только 10 дней тому назад он заметил припухлость в ягодичной области и посоветовал обратиться к хирургу. При осмотре больного мы нашли у него в ягодичной области большую, твердую и безболезненную при глубоком давлении опухоль округлой формы, которая была расположена позади большого вертела и занимала почти всю ягодицу. При внимательном исследовании можно было получить лишь крайне неясное ощущение флюктуации. Температура все время болезни держится на высоких цифрах и колеблется между 38 и 40°. Больной измучен долгой болезнью и ослаблен строгой диетой, но пульс относительно мало учащен. Ходит он с большим трудом, лишь при посторонней помощи; при лежании с вытянутой ногой боли не испытывает, но при сгибании ее в тазобедренном суставе тотчас появляется сильная боль в ягодице. За 2 дня пребывания больного в больнице произошла существенная перемена в ягодичной опухоли: исчезла ее твердость и появилось вполне отчетливо зыбление. На 3-й день операция. Большой косой разрез, от spina iliaca posterior superior до большого вертела, вдоль хода мышечных волокон m. glutaei maximi. Мышца эта разделена тупым путем, и из-под нее вытекло около стакана серо-желтого гноя без запаха. Гнойная полость помещалась между большой ягодичной мышцей, с одной стороны, средней и малой ягодичными — с другой, и доходила в медиальную сторону до края крестца. По направлению вниз уже наметилось образование гнойного затека на бедро, вдоль седалищного нерва; поэтому в ягодичной складке, над нервом, сделав второй небольшой разрез, и через него введена дренажная трубка. Вторая трубка и марлевый выпускник введены через медиальный угол большой раны, обе раны промыты карболовым раствором и зашиты вплоть до дренажных трубок. После операции сразу исчезли боли, быстро понизилась до нормы температура, и больной выздоровел в течение месяца. Раны отлично зажили при небольшом нагноении вдоль швов. Дренажные трубки были удалены через 2 недели после операции.

 

     Флегмоны ягодичной области, как правило, локализуются под m. Glutaei maximus, между этой мышцей и глубоким слоем ягодичных мышц (mm. Glutaei medius и minimus, m. piriformis, m. obturator internus, gemelli). Только однажды мы видели еще более глубокое скопление гноя под m. glutaeus medius. Широкая фасция бедра у переднего края т. tensoris fasciae latae расщепляется на два листка и образует фасциозное влагалище для этой мышцы; у заднего края мышцы она переходит в ягодичную фасцию, которая двумя листками покрывает снаружи и изнутри большую ягодичную мышцу. Если вколоть толстую иглу под tractus iliotibialis fasciae latae и ввести под нее воздух под сильным давлением, то m. tensor fasciae latae и т. Glutaeus maximus приподнимаются и воздух проникает в межмышечный ягодичный промежуток1. Поэтому ясно, что и гной из-под большой ягодичной мышцы может образовать затек под m. tensor fasciae latae и дальше, обогнув спереди большой вертел, проникнуть под широкую фасцию бедра. Такие затеки мы наблюдали три раза у больных, и знать это необходимо, так как затек под широкую фасцию хотя и бывает малозаметным, но может поддерживать септическое состояние больного после разреза ягодичной мышцы.

 

     Рыхлая клетчатка промежутка между m. glutaeus maximus и глубокими мышцами ягодичной области внизу свободно сообщается с подфасциальным пространством задней стороны бедра, в которое легко затекает гной глубокой ягодичной флегмоны; вдоль седалищного нерва такой задний бедренный затек может распространиться до подколенной впадины.

 

     С полостью малого таза ягодичный межмышечный промежуток сообщается в двух местах: через большое и малое седалищные отверстия. Через foramen ischiadicum majus выходит m. piriformis, и свободные промежутки для сообщения с полостью таза остаются только у верхнего и нижнего краев этой мышцы, однако верхний промежуток закрыт фасциальной пластинкой, соединяющей сосуды и нерв (vasa glutaea superiora и п. glutaeus superior) с краем седалищной вырезки и с т . piriformis, и потому для сообщения остается лишь нижний промежуток, через который выходят из полости таза седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды; здесь клетчатка ягодичного межмышечного промежутка свободно сообщается с клетчаткой малого таза, и этим путем гной ягодичной флегмоны может проникнуть в малый таз или, наоборот, из полости таза затечь в ягодичную область. Второе сообщение с полостью таза, точнее с cavum ischiorectale, имеется в foramen ischiadicum minus, по клетчатке, сопровождающей a. pudenda interna.

 

     Давно известен факт образования натечных гнойников в ягодичной области, под m. glutaeus maximus, при туберкулезном спондилите. Гной из позвоночника стекает при этом по передней поверхности его в малый таз и отсюда проникает в ягодичную область через большую седалищную дыру.

 

     Этим же путем могут образоваться гнойные затеки под m. glutaeus maximus при параметрите, так как клетчатка широких маточных связок непосредственно продолжается в клетчатку ягодичного межмышечного промежутка, и при всех флегмонах пристенной клетчатки малого таза.

 

     Имеется еще один редкий, но очень важный и опасный путь для образования глубокого затека в область приводящих мышц бедра, который мы однажды проследили у трехлетнего ребенка. Гной у него распространился из межмышечной ягодичной флегмоны не только на заднюю сторону бедра, но затек по обращенной вниз и вперед поверхности m. obturatoris externi. под m. pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспалении тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатомически закономерный путь для распространения гноя из межмышечных промежутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно. Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называемый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппендиците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale.

 

     На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образование гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет большой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее. Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопределенные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на небольшие боли; температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт этого абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмульсии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень плохое общее состояние.

 

     13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разреза, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дренирована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихорадка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследовании через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи большой седалищной дыры.

 

     22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка. И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всякого эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать. Что это за холодный абсцесс в ягодичной области при полном отсутствии признаков бугорчатки тазобедренного сустава и подвздошной кости?

 

     Со стороны позвоночника не было никаких патологических симптомов, и потому нет оснований думать о натечном гнойнике. Внутренняя поверхность седалищного бугра, на которой было найдено два секвестра, — тоже необычное место для костного туберкулеза.

 

     В истории болезни есть указания, наводящие нас на другой путь. Со времени выздоровления от брюшного тифа девочка постоянно жаловалась на неопределенные боли в ногах, которые с течением времени постепенно сконцентрировались в области левого тазобедренного сустава или, что то же, в области левой подвздошной кости. Кроме того, у нее часто бывало повышение температуры до 38°. Ничто не мешает нам принять, что тиф осложнился у девочки тифозным остеомиелитом седалищной кости, на медиальной поверхности которой мы нашли гнойник и два секвестра. Тифозный остеомиелит чаще всего наблюдается на большеберцовых костях и на ребрах, у соединения их с реберным хрящом, но известны и поражения подвздошной кости. Нередко болезнь протекает хронически, с образованием холодных абсцессов, и может продолжаться очень долго. Так, в случае Бушке (Buschke) она длилась 7 лет. Конечно, такое предположение надо было бы доказать бактериологическим исследованием гноя, но этого нельзя было сделать. Если тем не менее остановиться на диагнозе тифозного остеомиелита, то холодный гнойник в глубине ягодичной области надо принять натечным из малого таза, через foramen ischiadicum majus.

 

     Случай этот, весьма редкий в этиологическом отношении, показывает, что причиной образования ягодичных флегмон могут быть заболевания тазовых костей. О пролежне, как причине глубокой флегмоны ягодичной области, мы уже упоминали. И в другом еще случае мы оперировали флегмону, явившуюся следствием пролежней над крестцом и над spina posterior superior при сыпном тифе.

 

     Ягодица стала припухать уже через неделю после появления пролежней. При операции гной был найден не только между ягодичными мышцами, но и под краем крестца и под ligg. sacrotuberosum и sacrospinosum. По-видимому, гной проник в ягодицу снизу, обогнув эти связки, а затекал он сверху, вдоль крестца, под кожей. Этим же путем или через foramen ischiadicum minus может образоваться вторичная ягодичная флегмона при гнойниках в cavum ischiorectale. В случае, приведенном нами как пример глубокой ягодичной флегмоны (Алоиз Ц.), последняя как будто началась первично, но в истории болезни было указание на то, что больной издавна страдал геморроем, и последний мог послужить причиной флегмоны. Дело в том, что при геморрое часто бывают трещины и другие незначительные повреждения слизистой оболочки, от которых может начаться лимфангоит. Лимфатические сосуды из annulus haemorrhoidalis направляются в glandulae hypogastricae, расположенные на боковой стенке малого таза, вблизи foramen ischiadicum majus. В случае нагноения этих желез гной может затечь в ягодичную область по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв и нижнюю ягодичную артерию. Мы полагаем, что геморрой заслуживает большого внимания при определении этиологии ягодичных флегмон в неясных случаях. В одном из наших наблюдений флегмона ягодицы имела травматическое происхождение.

 

     Семилетнего мальчика дети столкнули с пенька высотой в 1 м, он сильно ушиб правую ягодичную область и почувствовал в ней острую боль. Через 2 дня мальчик слег в постель, у него появились озноб и жар. При осмотре на 10-й день мы нашли большую и очень болезненную припухлость в ягодичной области, а при операции вскрыли гнойник, помещавшийся не под m. glutaeus maximus, как это обыкновенно бывает, а глубже, под отслоенным гноем от подвздошной кости m. glutaeus medius. Надкостница не была отслоена от кости, и потому надо думать, что при падении образовалась гематома под средней ягодичной мышцей и через несколько дней нагноилась.

 

     Во многих случаях по клиническому течению болезни и по данным, полученным при операции, невозможно определить причины и способ возникновения ягодичной флегмоны, и только подробное патологоанатомическое исследование могло бы пролить свет на этиологию этого недостаточно еще выясненного заболевания. Теоретически несомненна возможность возникновения ягодичных флегмон гематогенным, метастатическим путем, но мы таких случаев не наблюдали. Не исключена также возможность образования флегмон из глубоких лимфатических сосудов, которые собирают лимфу из ягодичных мышц, отчасти из тазобедренного сустава и сопровождают нижние и верхние ягодичные артерии и вены.

 

     Диагностика глубоких флегмон ягодичной области в большинстве случаев не представляет затруднений. Конечно, вследствие расположения гноя под мощным слоем большой ягодичной мышцы мы не можем ожидать ясной флюктуации, которая в большинстве случаев появляется лишь через 3-5 недель, когда m. glutaeus maximus уже наполовину истончен вследствие гнойного расплавления его волокон. Для диагноза надо довольствоваться воспалительной припухлостью, которая представляется в виде разлитой, округлой опухоли, занимающей всю ягодицу или большую часть ее, но может быть и незначительной.

 

     В случае, который мы привели в начале очерка (Алоиз Ц.), эта опухоль была настолько велика, тверда и мало болезненна, что очень напоминала саркому. В других главах мы неоднократно упоминаем о том, что при быстром росте и некротическом распаде злокачественных новообразований ярко выраженные воспалительные симптомы могут ввести в диагностическое заблуждение; однако в этом случае нельзя было думать о саркоме, так как высокая лихорадка предшествовала появлению опухоли. Твердой опухоль при флегмоне ягодицы бывает часто, но редко она столь мало болезненна, как это было отмечено у Алоиза Ц. Однако и у этого больного был ценный болевой симптом: при лежании на здоровом боку с вытянутыми ногами он вовсе не ощущал боли в ягодице; но она внезапно возникала при сгибании больной ноги в тазобедренном суставе, ибо при этом m. glutaeus maximus натягивался над воспалительной опухолью и сдавливал ее со всех сторон. Операция ягодичной флегмоны должна всегда производиться под наркозом, чтобы можно было не спеша исследовать все межмышечное пространство и определить, нет ли гнойного затека (resp. первичного гнойника) в малом тазу. Для этой цели недостаточно одного ощупывания, а необходим осмотр, и потому первый разрез должен быть большим, допускающим растягивание большой ягодичной мышцы тупыми крючками. Его следует проводить вдоль волокон этой мышцы от spina iliaca posterior superior до большого вертела. В верхней половине этого разреза придется рассечь и перевязать верхнюю ягодичную артерию или крупные ее ветви. Исследование формы гнойной полости и имеющихся затеков покажет, где еще нужно сделать небольшие разрезы для дренажей. В некоторых случаях нам приходилось делать 4-5 разрезов. Первый большой разрез после введения дренажных трубок зашивается весь (если через него не вводятся трубки) или до дренажей. Заживление раны нередко осложняется более или менее интенсивным нагноением по швам; чтобы его избежать или ограничить, перед зашиванием раны надо переменить перчатки и инструменты, а рану основательно промыть раствором риванола (1:1000). Зашивать раны не следует лишь в тех редких случаях, когда при исследовании полости оказывается, что гной расслоил все глубокие мышцы и ясно выражена наклонность к образованию затеков. После правильно произведенной операции больные обычно быстро выздоравливают.

(Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Яснецкий)

Рейтинг@Mail.ru
© 2010-2011 ООО “Элсимед”

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 305

Warning: preg_replace(): The /e modifier is no longer supported, use preg_replace_callback instead in /var/www/u0029519/data/www/kokos5.ru/elsimed.ru/rzgn/r4_getHash.php on line 261

Fatal error: Call to undefined function gzinflate() in /home/spase/elsimed.ru/docs/index.php on line 18